Q镇也积极响应县卫生局的意见，在1997年，全镇实行了乡村卫生一体化的方针。在全镇根据村庄规模大小、人口密度将各个村的卫生室合并，但是由于一些因素的阻挠，Q镇的乡村卫生一体化最终归于失败。2004年C县在Q镇推行新型农村合作医疗制度，要求全镇所有人员加入新型农村合作医疗制度，当年全镇有90%的人加入了“新农合”。为了配合新型农村合作医疗的实施，Q镇专门建立16家合作医疗定点卫生室，目的就是为了解决全镇村民看病难问题，村民在定点卫生室看病也可以给予报销，由于定点卫生室仍然是私人经营，虽然挂点是乡镇卫生院的下属单位，但是其所有权的性质仍然没有改变，乡镇卫生院对其只实行监督管理。而且，为了配合医疗定点卫生室的工作，全镇除了这16家定点卫生院准许开业以外，禁止其他私人诊所经营。这一规定给其他的卫生室一方面推行了不公正，另一方面，给离定点卫生室路途遥远的村民带来了很大的不方便。
@@@四、服从与变通：村卫生室运作空间
有学者指出“‘国家’与‘民间’之间的权力关系不是一种简单的二元对立或者融合关系。它们之间有时‘此长彼消’，有时‘此消彼长’。只要‘民间’积极运作，民间权利是可能实现的。”折晓叶提出农民与政府之间展开合作与非对抗性抵制的工具是弱者的“韧武器”。在此，我们以新农村合作医疗制度的推展、乡村卫生一体化两个事件，来分析村卫生室如何应对代表国家的上级的要求，积极运作自己的生存空间。
（一）新农村合作医疗政策的实施
20世纪80年代初，农村土地联产承包责任制开始施行，集体财产包干到户，随着农村集体经济的衰落，合作医疗制度逐渐消亡。90年代以后，国家虽然做出了一些努力，想在农村发展合作医疗制度，但是收效并不明显。2003年以后，中央政府再次强力支持和推动新型农村合作医疗制度。这次的新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体以及地方和中央政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参保的农民以户为单位每人每年交10元的保险费存入个人账户，就能得到国家、省、市、县财政共计40元的补贴形成社会统筹基金。2008年，中央继续加大力度投入新农合，财政部部长助理丁学东在“2008年全国新型农村合作医疗工作会”上说，从2008年开始，各级财政对参合农民的补助标准将提高到每人每年80元，比现行补助标准翻一番。其中，中央财政对中西部地区的补助标准提高到40元，对东部地区的补助标准同步提高。这样，参保者大病治疗所发生的费用就可以按规定的标准得到补偿。新农合制度设计的主要目的是缓解大额医疗费用对农民造成的沉重负担。因此，“新农合”制度在与医疗机构有关的设计上，重点放在了乡镇卫生院及以上医疗机构，对村卫生室主要起规范和限制作用。
1.新农村合作医疗在Q镇的实施
中国“新农合”于2003年下半年开始试点，推进速度非常迅速，截至2007年底，全国就有2451个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合农民7.3亿人，参合率达86.2%。资金支出的绝对数额也增长迅速，2007年全国新农合基金支出346.6亿元，补偿支出受益4.5亿人次。
C县从2003年开始启动新型农村合作医疗试点，2004年全面推广并被列为全市试点，2005年列为省级试点。2006年，实行县级统筹，参合农民在县域内任一合作医疗定点医院就医均能得到报销。全县904个行政村全部参合，参合农民达459455人，参合率98.2%。根据Q镇中心卫生院院长介绍，Q镇是2004年开始实行的新型合作医疗保障制度并作为C县的试点基地，根据C县卫生局的规定，新型农村合作医疗实行参合农民和财政共同负担的方式，明确规定每人每年上缴10元钱，其他的由中央财政、省级财政和地方财政对参加新农合的农民给予相应补助。Q镇的村民只要在乡镇卫生院买药住院就可以按照一定比例给予报销，乡镇卫生院有这样的规定：凡在乡镇卫生院住院者或者买药可享受50%的住院报销；凡在乡镇医疗定点卫生室买药者，可以报销药价的20%。据C县卫生局的相关负责人介绍，C县为确保新型农村合作医疗的顺利运行，专门印发了由县委书记、县长签发的《致全县农民朋友的一封信》，并利用广播、宣传车、设立咨询热线等多种形式进行宣传，还专门制订了医疗救助制度，对农村优抚户、特困户等贫困群体免费参加并享受同等待遇。根据我们于2007年6月在湖南省L市M镇的调查，M镇仅给参合者住院费50%的报销，而不报销在定点卫生室的买药费用。
根据我们对几家农户的访谈得知，农民对“新农合”虽然还不是很清楚，但是他们确实从中受益了。“这不，我儿子前几天感冒发烧，在卫生院一连打了三天吊瓶，花了200多元钱，结果去算账时拿着合作医疗本就给报销了50%，而且还是当场就给了现金，合作医疗就是好啊。”从这位农户的话语中，我们可以真切感受到农民对合作医疗给他们带来好处的喜悦。在Q镇的79个行政村，每个村有90%以上的农民参加新农合。虽然新农合实施的时间不长，但是它减轻农民负担的效应已经初步体现出来了。Q镇自实行新农合到2005年底，全镇共有208人次得到了大病统筹基金的补助，总补助金额为361786元，平均每人次补偿1739.36元。由于实行门诊挂号费等减免服务，农民在门诊方面就得到实惠23421元，2005年年底还在全镇范围内开展了参合群众的健康体检服务，2006年7月，由C县妇幼保健院开展了对参合妇女免费检查，有40%左右的参合妇女参加了健康体检。
虽然新农合在Q镇给农民的看病买药提供了一定保障，根据我们对60位乡村医生的调查，85.1%的村医认为新农合能“减轻农民负担”，但同时也有80%的村医认为应该提高大病的报销比例，简化报销手续。而一般村民则反映他们到定点药店买药只给20%的报销，比例太低。而如果他们到乡镇卫生院买药的话，尽管报销比例提高了，但是乡镇卫生院的药价比市面上同样药的价格要高很多，最后他们得到的报销部分与到药店买药的花费基本一样，甚至还可能多花费。W医生举了这么一个例子：一盒达克宁在药店是9元钱，而在乡镇卫生院是12.5元，这样给予报销的20%，12.5-（12.5×20%）=10元，这样即使报销了药价的20%，但是仍然要比药店的贵1元钱。这样村民有可能就不会去乡镇卫生院买药，而会到药店购药。
2.医疗定点卫生室的角色
根据C县卫生局的政策规定，经营村定点卫生室的前提就是该卫生室必须承担所在农村社区的公共卫生任务。新农合作为一种医疗互助共济制度，也考虑到农村卫生室在农村医疗保障中的作用。根据L村Z医生的介绍，在新农合的开展过程中，如果村卫生室成为定点卫生室，那么卫生室的经营者乡村医生就要承担宣传动员、接受村民咨询与就医指导、药费报销等方面的工作。
由于医疗卫生专业性强，而且新农合的制度设计比较复杂，这对宣传和动员工作造成很大困难。单纯依靠村干部无法完成任务，乡村医生的文化水平比较高，他们比普通村民更容易弄懂其中的条条框框，而且他们还掌握一定的医疗知识，对农村卫生的政策比较熟悉，因此，新农合开展初期的大量宣传动员工作是由乡村医生配合村干部、乡镇卫生院完成的。乡村医生的工作对于提高和维持Q镇村民的参合率具有很重要的作用。很多村民表示，在入新农合初期，根本不知道它的具体好处，是村医们把村民聚集到一起，宣传国家卫生政策以及新农合的好处，这样他们才加入了新农合。在宣传动员结束以后，并不意味着乡村医生工作的结束，农民对新农合的认识一开始只集中于看病能报销一部分医药费。但是具体哪些病能报销、如何报销、应该在什么医院就诊等问题对农民来说，还是很模糊的。此时乡村医生就成了农民求援的对象，包括病情的了解、医院的选择等，有时甚至需要村医陪同到上级医院就诊。
村民是否参加新农合，乡村医生的意见比乡干部更具有说服力。一方面因为乡村医生有医疗卫生专业知识；另一方面，在Q镇的有些村庄，例如P村，由于行政执法与处理乡村事务的不规范，村民对基层政府官员和乡村干部有很大的不信任感，对他们宣传的政策普遍带有一种抵触情绪。作为P村的乡村医生S来说，首先他是农民，与村民之间有一种很强的身份认同，因此，S的意见对P村村民具有较大影响力。
Q镇在79个行政村中，根据村庄规模大小、人口密度、服务半径等，设置了16个定点医疗卫生室。下面，我们以L村定点卫生室为例来具体描述一下定点卫生室在新农合中的角色。C县新农合采取大病统筹与家庭账户相结合的方法，农民每人缴纳10元参合费，这10元的参合费全部进入家庭账户，用于支付村民的小额医疗费用。政策规定，村民可以在16家定点卫生室就诊，医疗费用先由村医支付，然后去乡镇新农合办公室报销。在我们调查的L村，据乡村医生W介绍，村民在定点卫生室就诊，如果费用没有超过50元，很少有村民使用家庭账户，如果费用多于50元，则会动用家庭账户资金。我们对W的卫生室进行了一天的现场观察，发现有一些农户使用了家庭账户，因此，乡村医生家里有为数不少的需要报销的收据与合作医疗本。据W介绍，那些动用家庭账户的都是有老人或者慢性病人的家庭。由于医院的药价格太贵，村民一般在外面开了处方，然后到村卫生室拿药，这样既便宜又可以报销一定比例，起到减轻农民负担的作用。
虽然乡镇卫生院规定定点卫生室的村医必须一天结一次账，一周报销一次，但村医们都觉得麻烦，一般都是在月底乡镇卫生院派人下来督促时，才去整理报销的数据。因此，村医们一般不希望村民使用家庭账户。定点卫生室还负责每年的参合人员的体检，向他们宣传国家卫生政策、常见病防治和预防重要传染病的义务。乡镇卫生院定期派人到村卫生室检查工作，Q镇卫生院共有4人专门跑定点卫生室，他们的任务主要是检查定点卫生室的预防保健、合作医疗以及儿童定期打防疫针的工作等。根据我们与他们的交谈，实际上他们也只是形式上的检查工作，具体的医疗业务还是乡村医生自己负责。下乡时，他们一般是到定点医疗卫生室打牌聊天，这对定点卫生室的工作没有多大的帮助。一位跑点的镇卫生院的H对我们说，“反正就是整天下去跑，这就是我的工作，下去搞一些宣传之类的工作。没有事情就在那耍会儿”。
不可否认，乡镇卫生院下派人员指导工作，确能对村卫生室的卫生环境有所帮助。据我们观察，至少在卫生、处方书写、门诊登记等方面，检查能够使定点卫生室的服务更加规范。我们访谈的60个村卫生室中，有56.7%的村医回答说镇卫生院曾经派人下来指导过他们的工作。镇卫生院人员到村卫生室检查工作的类别大致有三类。
村定点卫生室还负有转诊职责，对于自己无力诊治的病人，村医有责任根据病人情况将其转入上级适当的医疗机构。这样的政策规定，给村医带来一些现实利益。在新农合制度设计中，出于降低医疗费用和救活乡镇卫生院的考虑，通过设置医疗费报销的起付线和封顶线，有意识地把农村病人向乡镇卫生院引导。乡镇卫生院无力诊治的，则转送至县级医疗机构。这样，乡村医生就处于转诊的第一个环节。但是，在逐级转诊中并没有硬性规定卫生室必须先将病人转诊至镇卫生院，然后再由镇卫生院转诊至县级医院，即乡村医生可以直接将病人转诊至县级医院。这样就给村医留下了操作的空间。另外，村民在各定点医疗机构之间，有自由选择就诊单位的权利，而乡村医生的意见往往对村民的选择有很大的影响。这样，各乡村医生就成为各医疗机构争取的对象。据W介绍，C县比较有实力的综合性医院有两家，一是C县人民医院（公立），一家是C县中医院（公立）。而在Q镇，则只有一家即乡镇卫生院。C县人民医院和C县中医院由于实力接近，竞争比较激烈，两家医疗机构都明白，争取乡村病人，首先要争取乡村医生。C县人民医院就向W赠送过出诊箱、医学杂志等，但是C县中医院则采用经济手段，承诺村医每向中医院介绍一位病人，将给予村医一定奖励。L村医生W就曾经从C县中医院获得了100元的奖励。
总之，Q镇的定点卫生室表现出对乡镇卫生院管理变通性服从，他们一方面积极宣传新农合，履行应尽的职责；同时也为了自己工作上的便捷，希望村民们多使用现金，在报账上与卫生院尽量拖延。新农村合作医疗的开展，增加了村卫生室的工作量，但是也给乡村医生带来一定的利益。通过逐级定向转诊制度，在一定程度上加强了县医院、乡镇卫生院和村卫生室三者之间的联系。
3.个体诊所的变通
根据县卫生局相关负责人介绍，为了让农民就近享受到优质的医疗服务，降低看病支出，C县在全县推行乡村卫生一体化管理，一体化卫生所由镇卫生院根据村庄规模、人口密度、服务半径等因素确定，由乡镇卫生院负责行政管理。于是，其他没有纳入一体化体系的卫生室（个体私人诊所）就属于违法经营，不能行医，即使村医本人有国家承认的资格证书也不能从医。所以，Q镇的另外44家诊所便归属于非法范畴。乡镇医院会定期派人检查这些诊所，一旦查出他们行医或者销售药品，就会没收并处罚金。但是据村民反映，参加一体化的这16家定点卫生室并不能满足全镇所有村民的医疗需求，有些村子离最近的定点卫生室有10里之遥，村民一旦发生急病，往往来不及赶往定点卫生室，他们还是请原有的村医给他们瞧病。所以，其他44家卫生室尽管对外宣称不给看病了，但现实中他们还在行医。我们调查时也遇到这样的情况，村医们以为我们是上面派下来检查药品的，因此就拒绝我们的调查，并告诉我们：“我早就不开诊所了，你们还来做什么？”即使有的医生愿意接受我们的调查，在填问卷的过程当中，也有很大的情绪。
但是这些医生是不是真的不给病人看病了呢，其实不是这样的。所谓“上有政策，下有对策”，正如T村的G医生私底下与我们说的“不能明着干，那就偷着干”。G医生是20世纪70年代的赤脚医生，在大队卫生室解体时，G医生承包了大队卫生室，而且一干就是35年，在这35年中，G医生几次自费去省城医院进修了有关糖尿病、冠心病、心肌梗塞等慢性病的预防、治疗知识，而且还自学了针灸、理疗等，成功治疗了很多病人，在周围几个村子很有声望。平常来找他看病的不仅有本村村民，外村慕名而来的病人也很多。但是由于2006年他跟乡镇卫生院的领导有了点矛盾（具体原因G医生不肯透漏），在划定2006年的定点卫生室时，乡镇卫生院把定点卫生室的名额给了T村的S医生，于是G医生成了违法经营者。甚至乡镇卫生院派人下来把G医生的药没收了，“幸亏我当时把药差不多都藏在亲戚家里了，所以拿走的药不是很多，损失也不是很大”，此后，G医生就“偷偷摸摸”地给病人看病，药品买回来后就放到亲戚家里，平时出去或电话联系上门看病。G医生对自己目前的状态也很满意，“至少不用每年上缴那些乱七八糟的费用，挣的钱全是自己的”。当我们问及他对现在Q镇这种医疗定点卫生室的做法有何评价时？G医生显出很无奈的神情，“国家就是让这么个样子搞，不搞也不行啊”。G医生的这种“偷偷摸摸”看病，在Q镇这44家诊所很普遍。而根据我们与乡镇卫生院的领导访谈，他们的回答也是“只好睁一只眼闭一只眼吧”。其实乡镇卫生院的领导也知道不让他们行医那是不可能的，一是因为村民已经熟悉了那种小病不出村的做法；二是他们的存在在一定程度上可以激励定点卫生室，使其行为更加规范。因此私人诊所在乡镇卫生院与定点卫生室的“联合夹击”下，仍然艰难地生存。
（二）乡村卫生一体化