center李斌
摘要：村医与农民健康之间关系密切。赤脚医生制度曾经给农民提供了基本层面的健康保障，由于市场化改革，大队卫生室迅速被替换为个体诊所。新型农村合作医疗制度以乡镇医院为重点，有选择性地纳入一些个体诊所到农村卫生一体化体系中。乡村医生面对“新农合”一体化过程中的纳入和排斥，他们采取了服从、积极逃避、阳奉阴违、反向控制等办法来保留或者拓展自己的生存空间。只有在充分尊重村医的基础性地位后，新农合才会真正有利于农民的健康。
关键词：村医 新农合 乡村卫生一体化 服从 变通
@@@一、问题的提出
Robin、Susan Gale、Peter Davies等人研究指出，农村社区个体诊所在病人等候就诊的时间、与医生面对面诊治的时间、病人的花费、满意度等方面都超过了区综合医院。虽然乡村个体诊所没有区综合医院那样精湛的技术及先进的设备，但这种小诊所在农村中所起的作用是不可替代的。Roland 与Shapiro的研究也表明，鉴于诊所的方便性以及距离病人近等优点，病人更愿意选择到个体诊所接受治疗。国内学者对西部农村居民为何选择村卫生室就诊做了相关调查发现，超过半数（61.4%）的居民选择村卫生室作为第一就诊地点，其次为乡卫生院，而选择县级以上的医院较少，共计约10%左右。影响居民选择就诊的因素有：方便（66.6%）和路途近（57.3%），其次才是医疗水平高（31.0%）、服务态度好（27.1%）和价格便宜（27.1%）。所以，距离近和方便是人们选择医疗服务的首选。
在我国，村卫生室的建立最早可以追索到1928年，当时，陈志潜在定县做了乡村卫生室实验，建立了定县模式。该模式在结构上分为三级，按区域范围内分设保健员、保健所和保健院，分别对应于乡村的村、乡、区的行政结构，所采用的卫生员为本村人。1938年，陕甘宁边区创立了保健药社，1939年创立了卫生合作社。人民公社、农业合作化以及文化大革命时期，国家通过设立联合诊所、赤脚医生制度、农村合作医疗制度直接把农民纳入国家卫生体系之中。1978年至1990年，随着市场化对原有集体经济的瓦解，依托生产大队经济建立起来的卫生室、“赤脚医生”、合作医疗制度相继解体。农村赤脚医生一部分回家务农，一部分优秀者被调入乡镇卫生院，一部分继续行医，但是身份发生了变化，他们变成了村卫生室的承包者，最终成为自主经营、自负盈亏的市场主体。卫生室也就成为目前我国大多数村庄的村级卫生机构。
村卫生室已经成为我国医疗体系非常重要的组成部分之一，村医也是我国卫生队伍的一支重要力量。据《2007年全国卫生事业公报》公布的数据，截止到2007年底，全国1636个县（不含县级市），有卫生人员99.5万人；3.44万个乡镇，有卫生人员103.3万人；61.4万个行政村，共设60.5万个村卫生室，乡村医生和卫生员91.4万人（执业（助理）医师仅10.2万人），其中：乡村医生86.3万人。所以，村卫生室不仅与农民的健康息息相关，而且它本身已经成为一支非常重要的力量，农村医疗保障政策的有效实施不能离开它的作用。
那么，在国家自觉或者不自觉地对农村的医疗保障政策进行重大调整的情况下，村卫生室是如何生存和发展的呢？这其中体现何种运作逻辑？这种逻辑对目前我国正在推进的“新农合”有何基础性意义？本研究旨在对这些问题做出解答。
@@@二、调查对象的确定
众多研究已经证明，我国众多重大政策调整结果都体现了很强的地方历史性，即不同地区在执行某项政策时表现出极强的地方差异性。为此，我们认为选择某一个较小的地区作为研究对象，然后尽可能深入地剖析它，有可能揭示其中的运行逻辑。为此，我们选择了山东省C县Q镇。C县辖20镇3乡，904个行政村，总面积1101平方公里。1969年C县建立了第一个合作医疗站，到1972年全县23个公社，267个大队普及了合作医疗站，每村建立大队卫生室。1979年春，C县开始实行包产到户，大队卫生室由村集体开始承包给个人，之后，1979年至2002年，村卫生室自主经营、自负盈亏。到2006年，C县共有乡镇卫生院23所，村卫生室368个。卫生人员436人，卫生技术人员427人，其中有执业（助理）医师187人，执业护士176人。Q镇位于C县中部，面积98.8平方公里，辖79个行政村，人口4.7万。Q镇是由原来的Q镇与B乡于2002年合并。有Q镇中心卫生院以及原来的B乡医院两处医疗卫生机构，由于该镇交通方便，农民要获得到镇医院或县医院的卫生资源都比较便利。2005年Q镇在79个行政村中，按照人口密度、村庄大小等标准设置了16个医疗定点卫生室，村民到定点卫生室看病买药给予同到乡镇卫生院看病一样的报销。全镇农业以桑蚕、黄烟为主，矿产有蓝宝石、花岗岩等，2005年人均纯收入为2678元。
本研究的访谈对象包括县卫生局、县药检局以及乡镇卫生院的领导、药店经营者、在Q镇所属村卫生室的医务人员以及农村居民等。其中，对Q镇村卫生室的乡村医生的问卷访谈是研究的核心部分。我们对这16个定点卫生室进行了深度访谈，同时另外调查了村卫生室周围的44个个体诊所（以前是承包村里的卫生室或者是私人开的诊所），以此来对Q镇目前医疗卫生机构有一个全面了解。在对乡村医生的调查中，一般由乡村医生本人来完成问卷基本信息的填写，同时也会针对具体的问题调查其家庭成员，此外，针对乡村医生对该村慢性病、大病患者家庭也进一步调查。
我们这次调查所涉及的60个个案的基本情况如下：①办医形式。个体办医的44个，占个案总数的73.3%；集体办医的为8个，占个案总数的13.3%；其中，集体办医在Q镇是指集体办医由私人承包的，从严格意义上说也应该属于个体办医；乡镇卫生院设点的有8个，占个案总数的13.3%。②性别构成。男性为45人；女性15人。③年龄构成。年龄最小的为24岁，最大的为77岁，具体来说，20-30岁的有10人；31-40岁的有21人；41-50岁的有8人；51-60岁的有18人；60岁以上的3人。④文化程度。这些村医中，小学文化程度的有1人，初中文化程度的有10人，高中文化程度的有13人（21.7%），中专文化程度的有28人（46.7%），大专文化程度的有8人（13.3%）。总起来分析，81.7%的乡村医生受教育程度为高中以上，一般是中学毕业之后去卫校学习一段时间后，经过统一考试成为医生的，这些被调查者的年龄多为40岁以下，他们是Q镇乡村医生的主体力量。
@@@三、Q镇卫生室的变迁
1.建国之前的个体中药铺
杨懋春在研究乡村集镇的功能时发现，“很久以来，在中国乡区的集镇上，最重要的一种店铺是药店。有者专卖药，有者于卖药之外，兼营其他杂货生意，或杂货店营卖药生意”；“乡村人民生病时，不完全依靠求神问卜。他们也要请医生诊断，买药物治疗。乡村社会中的药店一律开设在集镇上。能看病的医生无论是在镇上，或住在农村中，都必须与药店有关系。故病家一定要到集镇上请医生。医生开了药方，也要到集镇上去买药”。我们在Q镇的调查也发现同样的情形。民国以前，C县境内缺医少药，个体中药铺寥若晨星，有专长的中医仅6名。民国时期，县内医疗卫生事业有所发展。1935年，县内有官办医院1处，个体西医院1处，有1名西医，可做简单的物理诊断、注射、切割疮痍等手术，儿童牛痘接种仅占全县的3‰，新生儿死亡率450‰。1942年，全县有中医诊所21处，医生86人；西医诊所11处，医生29人，能做外科手术。
据Q镇上的老人回忆，在民国初期，镇上有一个固定的中医诊所，平时，距离Q镇近的人一般到这里看病，有时也会把医生请到家里看病。Q镇附近的村子，由于没有固定的诊所和专职的医生，镇上的这个老中医平时如果没有其他病人，则会带上诊包，去下面的村子里游逛，顺便瞧瞧村子里的病人。不过，这仅限于离镇很近的村子。至于那些偏远的村子，他们就只能求助那些偶尔来村里巡游的“游医”了。对于这种“游医”，人们习惯称其为“野先生”。所谓“野”就是指“民间的”、“流动性的”、“非正规的”，村民用“野”字表明自己与游医之间也存在一种身份上的认同。那时，Q镇上的医生多用偏方、野方，药材也是在Q镇附近就能采集到的，因此收费不高，有的患者有时实在没有钱，用实物也可以代替。实际上，由于国民政府忙于军务，对于民生事业投入很少，医疗卫生事业改革以及陈志潜的定县卫生试验也只是在很小的范围内。国民党政府下设的正规医疗机构到县城这一层面就止步了，并没有在县级以下的单位开展。中医，更确切的说是草医，在相当长的时期内，是广大农村居民患病求助的对象。另外，由于村民对疾病所知甚少，认为疾病是由某种神秘或者神灵的东西控制。因此，求神拜佛以及祈祷祖宗保佑等也成为村民治疗的主要选择。
2.20世纪50年代至改革开放时的大队卫生室
1950年、1952年两届全国卫生工作会议先后确定了以“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”和“卫生工作与群众运动相结合”四项原则来指导全国卫生工作。过渡时期总路线实行后，国家的医疗卫生工作纳入了社会主义改造过程中，个体医生被组织起来，成立了联合诊所和农业社保健站。①联合诊所。联合诊所是“由独立脑力劳动的医务人员自愿组织起来的合作社性质社会卫生福利事业”，这是20世纪50年代初一个新的医疗组织形式。其具体开办方式是医生将个人开业时的药品、器材和资金折价入股与其他医生集体开业。除开展医疗工作外，还负责预防注射、扑灭疫情、卫生宣传教育等任务，经济上独立核算，自负盈亏，收入盈余除去公积金、公益金后按股分红，机构内部实行民主集中制管理。②农业社保健站。农业社保健站是由农业社出资兴办的基层医疗机构，社办保健站医生享受一般中等劳力社员的待遇。但是上述医疗设置并没有在全国广泛展开，直到1965年6月26日，毛泽东发表了著名的“六二六”指示以后，规模宏大的赤脚医生运动才以群众运动的方式开展起来。随之依托集体经济建立合作医疗制度，赤脚医生也依托合作医疗制度而人数激增，与此同时，在全国农村形成了比较完善的三级医疗保健网络。不仅促使了城市卫生资源流向农村，而且也实现了农村中医药资源的组合以及中西医之间的协调，在一定程度上解决了广大农民的医疗保健问题。
这一时段，C县医疗卫生事业逐步走上正轨。1950年，C县医务工作者协会成立，全县有中医103人，西医64人。1953年，C县卫生科在Q镇设立卫生所一处（这是Q镇中心卫生院的前身），安排卫生人员4名。1958年，为了合作医疗得以在Q镇普及，卫生所扩建为公社卫生院，分中、西医门诊和病房，拥有房间16间，医务人员扩充至24名。④这时，Q镇的卫生事业正式被纳入国家医疗控制体系。在国家的政策影响下，建国之前的个体中药铺被吸收进国家体系，成为国家正规医疗机构。1967年Q镇实行合作医疗制度，当时Q镇所属的35个村子均建立大队卫生室，负责全大队（全村，以下同）农民的疾病看护。依据当时的制度设计，农民的医疗保障应该由村集体负责。依托集体经济，各村在上级医疗机构的支持下，建立起合作医疗制度，并培养了一些半医半农的赤脚医生。大队社员在大队卫生室看病，只交几分钱挂号费，药费全免，不收检查费。这样，大队卫生室就成为了解决社员常见病的主角，同时还承担全大队农民的防疫任务。赤脚医生按时到大队卫生室上班，跟社员一样挣工分。
据当时P村的老支部书记W介绍：“那时的大队卫生室由集体补助，他们经营的药是大队投入的，医生为村民看病，大队给他们记工分，另外再给些补助。社员看病时只交几分钱的挂号费”。当时，P村有一个赤脚医生S，他是1966年经大队干部推荐到县医院参加了短期培训后成为赤脚医生的，平时除了负责为社员看病之外，还要按照上级规定，负责全大队的卫生防疫和卫生宣传。公社卫生院对他进行监督管理，传达上级卫生部门的政策和卫生任务。正如S自己所说“我是1967年进的大队卫生室，当时十七八岁，现在都60多岁了。1966年在县医院进行卫生员培训。当时大队卫生室就只有我。幸亏村子人口少，要不我自己一个人简直忙不过来。平时既要给社员看病，还要去村子周围的山上挖草药，挖回来我自己再挑出来晒干，然后分门别类放好。等到有人来看病，不严重的话就用这些自己采的草药对付。”因为当时的合作医疗国家不拨款，只靠村集体的支持和村民自己每年缴纳的一部分经费。在20世纪70年代，据S介绍，“当时药品是公社卫生院统一发放。社员看病，先是上报病症，然后领药再分给病人，社员看病拿药都是按粒计算的。如1972，每个社员应交合作医疗款0.3元，但是很多社员没钱缴纳，加上村集体的支持经费，最终只筹集到345元。当时P村有526人，筹集到的医疗款根本不够用。要保证大队卫生室正常经营，就必须另辟新径，降低医疗成本，以缓解合作医疗的压力。”这样就产生了“一根针、一把草”、“土单子”、“四自”等具有中国特色的卫生室经营方略。
3.改革开放之后的村卫生室
改革开放后，随着家庭联产承包责任制的推行，依托集体经济建立起来的大队卫生室、合作医疗制度也相继解体。原先的赤脚医生一部分回家务农，一部分优秀者被调入乡镇卫生院，其余的继续行医。但是他们的身份发生了变化，由原来大队卫生室的卫生人员演变为卫生室的承包经营者，最终成为自主经营、自负盈亏的“老板”。1985年卫生部正式将赤脚医生改称为“乡村医生”。大队卫生室在经历了保本收费、承包经营的变革后，演变为两权合一的私人卫生室。
家庭联产承包责任制虽然使既有的医疗卫生供给体系解体，但是农民对基本医疗卫生服务需求没有消失，反而随着收入的增加而有所增加。村级医疗机构的灵活性、便捷性和便宜性是农民所需求的。这种需求给新的供给体系的形成提供了经济基础，私人卫生室也就在这一背景下发展起来。
Q镇有35个大队（行政村），有35个大队卫生室。在将卫生室承包给乡村医生的过程中，基本原则是平均分配，即如果一个村有两个或多个赤脚医生，村委就会把大队卫生室的公共物品平均分配给每个赤脚医生。据当时的赤脚医生G回忆，他当时分得的物品有“器械：托盘大小2个，针盒一个，注射器、针头、剪刀各一把、算盘一个，还有各类的少数药品，折合成当时的人民币总计13元钱”。在以后几年的行医中，G又重新置办了一些设备。由于卫生室变成个人私有，追求利益就成了村医最大的动机。进入20世纪80年代以后，由于原来维系卫生机构运转的体制基础发生变化，卫生机构的发展面临着完全不同的环境。1987年，卫生局通过调查，发现当时全县农村基层卫生普遍存在以下问题：一是卫生技术队伍混乱，人员素质差。1986年450名乡级卫生工作人员中，有技术职称的只有200人；二是卫生院普遍经费不足，收支基本相抵，根本无余钱购置设备和搞发展；三是原来专门列支的乡村医生培训经费取消了，导致乡村医生“青黄不接”。根据这种情况，为了维持全县机构的运转，卫生机构的运转机制开始发生变化，并根据实际情况进行了多次调整。总之，在这段时间内，由于国家控制力量的减弱以及没有统一的管理，Q镇的卫生室自主经营、自负盈亏，由于农村合作医疗制度的解体，医疗费用上涨迅速、居民医疗负担过重、医疗可及性下降等，Q镇居民看病难、看病贵的问题日益突出。
20世纪90年代以后，为了加强农村卫生工作，实现人人享有保健的目标，中国政府出台了一系列的文件，要求各地开展合作医疗。1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委、国家计委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》的通知，指出“要稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障”。1992年9月，卫生部、财政部联合发布《关于加强农村卫生工作若干意见的通知》，通知要求“按照自愿互利的原则，鼓励受益群众、全民、集体事业单位和社会团体多方面筹集资金，支持建设乡镇卫生院和村卫生室举办农村合作医疗”。③之后随着一系列法规的建立以及完善，新型农村合作医疗先进行了一些试点工作，在得到试点地区的肯定后，向全国其他地区普及，以减轻农民看病难的问题。2005年，中国政府再次提出了雄心勃勃的目标：到2010年建立起基本覆盖全体农民的新型农村合作医疗。2006年，要将新农合试点县（市）扩大到全国的40%左右，2007年起达到60%左右，2008年达到80%左右。从目前试实行的情况来看，新型农村合作医疗制度已经取得明显的进展。新型农村合作医疗制度的确能在一定程度上解决农村居民看病难和看病贵的问题，受到广大农民的欢迎。