Q镇在79个行政村中，根据村庄规模大小、人口密度、服务半径等，设置了16个定点医疗卫生室。下面，我们以L村定点卫生室为例来具体描述一下定点卫生室在新农合中的角色。C县新农合采取大病统筹与家庭账户相结合的方法，农民每人缴纳10元参合费，这10元的参合费全部进入家庭账户，用于支付村民的小额医疗费用。政策规定，村民可以在16家定点卫生室就诊，医疗费用先由村医支付，然后去乡镇新农合办公室报销。在我们调查的L村，据乡村医生W介绍，村民在定点卫生室就诊，如果费用没有超过50元，很少有村民使用家庭账户，如果费用多于50元，则会动用家庭账户资金。我们对W的卫生室进行了一天的现场观察，发现有一些农户使用了家庭账户，因此，乡村医生家里有为数不少的需要报销的收据与合作医疗本。据W介绍，那些动用家庭账户的都是有老人或者慢性病人的家庭。由于医院的药价格太贵，村民一般在外面开了处方，然后到村卫生室拿药，这样既便宜又可以报销一定比例，起到减轻农民负担的作用。
虽然乡镇卫生院规定定点卫生室的村医必须一天结一次账，一周报销一次，但村医们都觉得麻烦，一般都是在月底乡镇卫生院派人下来督促时，才去整理报销的数据。因此，村医们一般不希望村民使用家庭账户。定点卫生室还负责每年的参合人员的体检，向他们宣传国家卫生政策、常见病防治和预防重要传染病的义务。乡镇卫生院定期派人到村卫生室检查工作，Q镇卫生院共有4人专门跑定点卫生室，他们的任务主要是检查定点卫生室的预防保健、合作医疗以及儿童定期打防疫针的工作等。根据我们与他们的交谈，实际上他们也只是形式上的检查工作，具体的医疗业务还是乡村医生自己负责。下乡时，他们一般是到定点医疗卫生室打牌聊天，这对定点卫生室的工作没有多大的帮助。一位跑点的镇卫生院的H对我们说，“反正就是整天下去跑，这就是我的工作，下去搞一些宣传之类的工作。没有事情就在那耍会儿”。
不可否认，乡镇卫生院下派人员指导工作，确能对村卫生室的卫生环境有所帮助。据我们观察，至少在卫生、处方书写、门诊登记等方面，检查能够使定点卫生室的服务更加规范。我们访谈的60个村卫生室中，有56.7%的村医回答说镇卫生院曾经派人下来指导过他们的工作。镇卫生院人员到村卫生室检查工作的类别大致有三类。
村定点卫生室还负有转诊职责，对于自己无力诊治的病人，村医有责任根据病人情况将其转入上级适当的医疗机构。这样的政策规定，给村医带来一些现实利益。在新农合制度设计中，出于降低医疗费用和救活乡镇卫生院的考虑，通过设置医疗费报销的起付线和封顶线，有意识地把农村病人向乡镇卫生院引导。乡镇卫生院无力诊治的，则转送至县级医疗机构。这样，乡村医生就处于转诊的第一个环节。但是，在逐级转诊中并没有硬性规定卫生室必须先将病人转诊至镇卫生院，然后再由镇卫生院转诊至县级医院，即乡村医生可以直接将病人转诊至县级医院。这样就给村医留下了操作的空间。另外，村民在各定点医疗机构之间，有自由选择就诊单位的权利，而乡村医生的意见往往对村民的选择有很大的影响。这样，各乡村医生就成为各医疗机构争取的对象。据W介绍，C县比较有实力的综合性医院有两家，一是C县人民医院（公立），一家是C县中医院（公立）。而在Q镇，则只有一家即乡镇卫生院。C县人民医院和C县中医院由于实力接近，竞争比较激烈，两家医疗机构都明白，争取乡村病人，首先要争取乡村医生。C县人民医院就向W赠送过出诊箱、医学杂志等，但是C县中医院则采用经济手段，承诺村医每向中医院介绍一位病人，将给予村医一定奖励。L村医生W就曾经从C县中医院获得了100元的奖励。
总之，Q镇的定点卫生室表现出对乡镇卫生院管理变通性服从，他们一方面积极宣传新农合，履行应尽的职责；同时也为了自己工作上的便捷，希望村民们多使用现金，在报账上与卫生院尽量拖延。新农村合作医疗的开展，增加了村卫生室的工作量，但是也给乡村医生带来一定的利益。通过逐级定向转诊制度，在一定程度上加强了县医院、乡镇卫生院和村卫生室三者之间的联系。
3.个体诊所的变通
根据县卫生局相关负责人介绍，为了让农民就近享受到优质的医疗服务，降低看病支出，C县在全县推行乡村卫生一体化管理，一体化卫生所由镇卫生院根据村庄规模、人口密度、服务半径等因素确定，由乡镇卫生院负责行政管理。于是，其他没有纳入一体化体系的卫生室（个体私人诊所）就属于违法经营，不能行医，即使村医本人有国家承认的资格证书也不能从医。所以，Q镇的另外44家诊所便归属于非法范畴。乡镇医院会定期派人检查这些诊所，一旦查出他们行医或者销售药品，就会没收并处罚金。但是据村民反映，参加一体化的这16家定点卫生室并不能满足全镇所有村民的医疗需求，有些村子离最近的定点卫生室有10里之遥，村民一旦发生急病，往往来不及赶往定点卫生室，他们还是请原有的村医给他们瞧病。所以，其他44家卫生室尽管对外宣称不给看病了，但现实中他们还在行医。我们调查时也遇到这样的情况，村医们以为我们是上面派下来检查药品的，因此就拒绝我们的调查，并告诉我们：“我早就不开诊所了，你们还来做什么？”即使有的医生愿意接受我们的调查，在填问卷的过程当中，也有很大的情绪。
但是这些医生是不是真的不给病人看病了呢，其实不是这样的。所谓“上有政策，下有对策”，正如T村的G医生私底下与我们说的“不能明着干，那就偷着干”。G医生是20世纪70年代的赤脚医生，在大队卫生室解体时，G医生承包了大队卫生室，而且一干就是35年，在这35年中，G医生几次自费去省城医院进修了有关糖尿病、冠心病、心肌梗塞等慢性病的预防、治疗知识，而且还自学了针灸、理疗等，成功治疗了很多病人，在周围几个村子很有声望。平常来找他看病的不仅有本村村民，外村慕名而来的病人也很多。但是由于2006年他跟乡镇卫生院的领导有了点矛盾（具体原因G医生不肯透漏），在划定2006年的定点卫生室时，乡镇卫生院把定点卫生室的名额给了T村的S医生，于是G医生成了违法经营者。甚至乡镇卫生院派人下来把G医生的药没收了，“幸亏我当时把药差不多都藏在亲戚家里了，所以拿走的药不是很多，损失也不是很大”，此后，G医生就“偷偷摸摸”地给病人看病，药品买回来后就放到亲戚家里，平时出去或电话联系上门看病。G医生对自己目前的状态也很满意，“至少不用每年上缴那些乱七八糟的费用，挣的钱全是自己的”。当我们问及他对现在Q镇这种医疗定点卫生室的做法有何评价时？G医生显出很无奈的神情，“国家就是让这么个样子搞，不搞也不行啊”。G医生的这种“偷偷摸摸”看病，在Q镇这44家诊所很普遍。而根据我们与乡镇卫生院的领导访谈，他们的回答也是“只好睁一只眼闭一只眼吧”。其实乡镇卫生院的领导也知道不让他们行医那是不可能的，一是因为村民已经熟悉了那种小病不出村的做法；二是他们的存在在一定程度上可以激励定点卫生室，使其行为更加规范。因此私人诊所在乡镇卫生院与定点卫生室的“联合夹击”下，仍然艰难地生存。
（二）乡村卫生一体化
乡村卫生管理一体化是指县级卫生行政主管机关在乡镇人民政府的配合下，依据区域卫生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫生服务体系，其基本策略是在加强对乡镇卫生院改革和管理的同时，建立起乡镇卫生院对村级卫生组织的有效管理。作为一种政策，乡村卫生管理一体化被明确提出来还是20世纪90年代的事，在山东省C县则是于1998年提出来的。但是我们认为，乡村卫生一体化作为一种实践，在改革开放之前就已经存在。60年代以后，我国建立的以县医院为龙头、以公社卫生院为枢纽、以大队卫生室为网底的三级医疗网络就是一种典型的“一体化”管理。但是，后来随着经济体制的改革，原来的大队卫生室纷纷倒闭，各种私人医疗机构日益增多，由于权责不明，疏于管理，村卫生室的网底功能被大大削弱，与乡镇卫生院之间的联系日益松散，三级医疗网络的网底被抽空。90年代，国家为维持农村医疗系统的完整性，重建乡村医疗市场秩序，重新提出了“乡村卫生一体化”政策，希望以“乡村卫生一体化”为手段，规范和整合乡村卫生资源，提高村级卫生服务水平。
1.卫生一体化过程
Q镇于1998年就开始实行乡村卫生一体化，将原来独自经营的卫生室合并在一起，组建定点卫生室，选择位置比较好、交通方便以及人口比较集中的地方作为诊所所在地。根据规定，乡村卫生一体化的基本内容有“三制”、“四有”和“五统一”。其中，“三制”指乡村医生聘用制、聘用人员工资制和养老保险制；“四有”指门诊有登记、用药有处方、收费有凭单和转诊有记录；“五统一”指机构统一、财务统一、药品统一、制度统一和人员调配统一。卫生室收入划归卫生院，把收入的25%作为乡村医生的工资。但是具体的实施没有经过前期的调查，没有精确的核算与划分，与最初的制度设计有很大的出入。